sexta-feira, 2 de março de 2012

Uso profilático da VNI após extubação – Vale a pena comentar


Notoriamente este estudo veio solidificar ainda mais a arte/ciência da extubação, sendo publicado após uma revisão sistemática e metanálise do assunto de Karen E A Burns et al.


Trata-se de um estudo multicêntrico (3), randomizado, realizado na Tailândia com o objetivo de avaliar a reintubação e mortalidade em pacientes preditos para extubação, um grupo com utilização da VNI e outro com o tratamento usual.
Foram randomizados 406 pacientes, 202 com VNI (GT) e 204 com tratamento convencional (TC). Com inclusão dos pacientes com índices satisfatórios para extubação: Pimáx < 25 cmH2O,  IRRS < 105 ciclos por minuto,  VE < 10 L/min,  Vt > 5 ml/Kg,   FR < 25 Ipm,  SaO2 > 90%  com FiO2 40% e PEEP  de 5 cmH2O e que toleraram o teste do tubo T por 2 horas com estabilidade hemodinâmica e sem agitação.
           O grupo que recebia VNI iniciava com PEEP de 5 cmH2O e Pins: 10 – 12 cmH2O, sendo ajustadas para manter SpO2 > 92% e pH> 7,35 e FR < 25 Ipm e o grupo com tratamento convencional apenas oxigenoterapia via máscara de nebulização.
                Os grupos foram similares e comparáveis. Não houve diferença no que diz a respeito a a falha de extubação, contudo a porcentagem de falha em torno de 13 a 15% já é bem definida na literatura e esperada na prática clínica, assim como a baixa taxa de mortalidade.
                Aqueles que falharam tinham como preditores baixa Pimáx, alto IRRS e APACHE, sendo a maior causa de falha respiratória o excesso de secreção (20-26%) e a insuficiência cardíaca no grupo controle (40,7%).
Figura 1 - Preditores de falha da extubação
 Fonte: Chien-Ling et al. 2012

                A aplicação da não-invasiva a todos os pacientes extubados não demonstrou benefício algum nas variáveis estudadas, fato já confirmado com o estudo de Karen E A Burns et al., uma metanálise que comprovou os efeitos satisfatórios apenas em pacientes com DPOC especialmente hipercápnicos.

                                                       Leia Também: VNI no auxílio do desmame ventilatório difícil

Figura 2 – VNI na extubação população heterogenia x DPOC


Fonte: Karen E A Burns et al. 2009


 Instituir a VNI em pacientes extubados de forma não criteriosa só eleva os custos hospitalares e de mão de obra, do ponto de vista de tratamento/profilaxia os pacientes com hipercapnia possuem melhores efeitos devido o aumento do gradiente transrespiratório e conseqüente da ventilação alveolar, pelo modo binível, que alivia a sobrecarga da musculatura e contribui por conseguinte para o sucesso da extubação.
                Com uma das principais causas de falência respiratória, o excesso de secreção pós extubação possui uma terapia promissora com VNI, a ventilação intrapulmonar percussiva, uma modalidade de ventilação de alta freqüência com resultados promissores em estudos pequenos realizados pelo grupo de Laurent Brochard tem demonstrado melhora do trabalho respiratório e boa tolerância do paciente, sem entretanto, afetar a ventilação alveolar em indivíduos com alta possibilidade de falhar na extubação.
                Os autores acreditam que além de aliviar o desconforto a alta freqüência possui atividade tixotrópica sob a secreção pulmonar facilitando a sua remoção pela onda metacronal ciliar da árvore brônquica.

Figura 3 – Gráfico demonstrativo da ventilação intrapulmonar percussiva


 Fonte: Dimassi et al. 2011.


                Então fica o toque de que VNI IMEDIATAMENTE APÓS EXTUBAÇÃO somente em pacientes selecionados (DPOC – hipercapnicos, com utilização de dois níveis.), e olho na ventilação intrapulmonar percussiva que parece ser muito promissora e pode fazer com que a falha de extubação caia abaixo desses longos 15%.

Abraço a todos e até a próxima.

Referências
Chien-Ling et al. Preventive Use of Noninvasive Ventilation After Extubation: A Prospective, Multicenter Randomized Controlled Trial. Respir Care. 2012; 57(2): 204-210. [Download AQUI]
Karen E A Burns et al. Use of non-invasive ventilation to wean critically ill adults off invasive ventilation: meta-analysis and systematic review. BMJ 2009;338:b1574. [Download AQUI]
Dimassi et al. Intrapulmonary percussive ventilation superimposed on spontaneous breathing:
a physiological study in patients at risk for extubation failure. Intensive Care Med (2011) 37:1269–1276. [Download AQUI]





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