sábado, 3 de setembro de 2011

Um grito pela posição prona!!!

Não há muito tempo (mas não há muito tempo mesmo!), ja estava cansado de ouvir determinadas expressões como "Não adianta nada pronar o indivíduo, a única coisa que  pode acontecer a mais é ele morrer com uma maior PaO2.  Eis velhos guerreiros, aqui está a resposta com muito louvor, PRONEM: Há redução da MORTALIDADE em pacientes selecionados...!!!



A posição prona foi primeiramente proposta por Douglas WW, Rehder K, Beynen FM, Sessler AD e Marsh HM  em 1977, deste então vem sendo amplamente estudada por canadenses e italianos principalmente L. Gattinoni.
O principio fisiológico se  baseia na melhora da V/Q em indivíduos com hipoxemia refratária devido ao colapso alveolar predominantemente posterior.
A alteração na posição prona da região dependente para não dependente melhora a ventilação  da área colapsada e, consequentemente, reduz o shunt e o stress pressórico em alvélos com constante de tempo normal, minimizando os efeitos deletérios da ventilação por pressão positiva.
Como manda a velha pirâmide ciêntífica, temos hoje o grau de evidência mais elevado para pronar seletivamente o nosso paciente. A meta-análise sobre o assunto do grupo do professor L. Gattinoni foi publicada em 2010.
Contudo, pretendo começar a discussão com um estudo francês mais recente de 2011, que foi relizado entre 1997 e 2009, com uma triagem  de 218 indivíduos, sendo 161 sem a posição prona (PP) e 57 pacientes com hipoxemia grave (PaO2/FiO2 < 100). Foram selecionados para serem pronados 18 horas por dia, a depender da necessidade de cada um (seja 1,2,3 ou até 4 dias).
Foi observado que, devido o recrutamento de áreas colapsadas, houve melhora considerável do shunt com aumento  da PaO2/FiO2, ventilação alveolar (queda da PaCO2), e melhora da mecânica pulmonar com redução da pressão de platô e consequentemente aumento da complacência.

Figura 1 -  Varíaveis:  oxigenação, ventilação e mecânica pulmonar antes, durante e no final da  PP


FONTE:  CHARRON e col. Intensive Care Med (2011)

O mais interessante neste estudo foi que a mortalidade de pacientes com PaO2/FiO2 < 100 foi de 19%, mas quando o índice de oxigenação possuía valores menores do que 60, a mortalidade alcançava 28%, o que demonstra a gravidade do quadro quando esses pacientes apresentavam hipoxemia grave.
Contudo, aqueles pacientes que sobreviveram em maior número foram justamente os submetidos a PP, assim os autores realizaram a análise multivariada demonstrando que a posição prona é protetora no aumento da sobrevida.

Figura 2 - Análise univariada PP

FONTE:  CHARRON e col. Intensive Care Med (2011)

 Uma das considerações dos autores para o grande benefício da PP foi a diminuição do estiramento alveolar devido a melhora da mecânica pulmonar, apesar dos pacientes obterem uma média de driving pressure de 21,4 cmH2O (DP = Platô - PEEP); o que é bastante alto para o aceitável hoje em dia, pois pacientes com menores valores de DP (DP<16 cmH2O) possuem melhor prognóstico, algo a ser pensado e rediscutido posteriormente.

 Mas o grande BOOM da posição prona foi lançado no ano passado, uma revisão sistemática com metaanálise, a qual incluiu 10 grandes Trials, totalizando 1867 pacientes pronados com hipoxemia, todos em ventilação protetora. O objetivo do estudo era observar o efeito da posição prona comparada a supina em pacientes com hipoxemia moderada (100 < PaO2/FiO2 >300) e hipoxemia severa (PaO2/FiO2>100).
Os resultados encontrados em relação a oxigenação logicamente são aqueles já esperados com o aumento da  PaO2/FiO2 no grupo que foi pronado.

Figura 3 - Oxigenação Metaanálise:  PP x Supina

FONTE:  SUD e col. Intensive Care Med (2010)

A redução da mortalidade foi encontrada de forma significativa naqueles pacientes que possuiam hipoxemia grave com índice de oxigenação menor do que 100, reduzindo o risco de morte nestes pacientes em 16%. A explicação dada pelos autores é justamente o recrutamento das áreas dependentes,  resultando em menor distensão alveolar, ou seja, possivelmente menor stress, driving pressure, pressão positiva e obviamente melhora do shunt com incremento da oxigenação.

Figura 4 - Mortalidade metaanálise: PP x Supine - Subgrupos

FONTE:  SUD e col. Intensive Care Med (2010)

Com a divisão dos subgrupos podemos observar que os pacientes com hipoxemia grave podem se beneficiar bastante com a PP. Contudo a identificação rápida desses pacientes se faz necessária, claro que preponderações de custo x benefício são necessárias, além de tudo é necessária uma equipe preparada para admitir e conduzir esse paciente, aprimorar e trabalhar em conjunto sempre, pois efeitos adversos existem como úlceras de pressão e obstrução de tubo orotraqueal  que se não indenticada rapidamente pode ser catastrófica.
Fica aqui aberta a discussão assim como novos horizontes da nossa terapêutica que está avançando cada vez mais.
 Abaixo estão os estudos para download


Grande abraço a todos!



Referências

Sachin Sud e col.  Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and severe hypoxemia: systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. Feb.2010. [Download AQUI]

Cyril Charron e col. Routine prone positioning in patients with severe ARDS: feasibility and impact on prognosis.Intensive Care Med. Mar. 2011. [Download AQUI]





  
  



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