quinta-feira, 2 de junho de 2011

VNI no auxílio do desmame ventilatório difícil

Ampla é a discussão a cerca do desmame ventilatório devido a grande taxa de falha de extubação. Principalmente em pacientes que falharam em extubações prévias, com vários dias de intubação orotraqueal e comorbidades, chamando a atenção para o tabagismo crônico.
Contudo a experiência clínica e alguns índices relacionados a taxa de sucesso podem auxiliar o profissional na difícil decisão.


A primeira pergunta que devemos fazer ao retirar o suporte ventilatório invasivo é: O processo morbido de base que levou a intubação foi resolvido? se não pudermos responder sim para essa pergunta o processo de desmame deve ser abortado e outras condutas devem ser tomadas.
Caso a resposta seja positiva outros fatores devem ser avaliados como o estado nutricional, hemodinâmica, progressão ventilatória e oxigenação, nível de consciência e outra série de fatores que podem guiar o sucesso do procedimento. Para melhor embasamento recomendo a leitura complementar do TASK FORCE: Weaning from mechanical ventilation da Sixth International Consensus Conference on Intensive Care Medicine e ainda de um algoritimo no Blog Mobilidade Funcional.
Após a letitura sugerida vamos agora nos nortear a aquele paciente com critérios satisfatórios, chamando a atenção para o índice de respiração rápida e superficial <105 (fr/vt), com teste de respiração espontânea positiva seja o tubo T ou pressão de suporte mínima, ja que não existe diferença clínica significativa.
De acordo com toda avaliação o paciente está apto a respirar sem a protese ventilatória e para nossa surpresa antes de 48 horas de respiração espontânea é indicado a reintubação:  FALHA DO PROCEDIMENTO, e esse paciente perdura por dias na VM e tentativas seguintes são tomadas mas sem sucesso.
É tão satisfatório saber o quanto estamos evoluindo na área e o quanto a nossa atuação é cada vez mais importante. A utilização da ventilação não invasiva (VNI) como auxílio do desmame está sendo cada vez mais investigadas devido aos seus amplos benefícios em relação ao suporte invasivo. 
Contudo a investigação da possível causa de falha da extubação deve ser atentada antes mesmo da retirada da prótese, pacientes com propensão a hipoventilação e atelectasias são os mais interessantes para se utilizar a VNI pós extubação, é a clínica se mostrando cada vez mais soberana.
Temos hoje metaanálise de estudos controlados e randomizados sobre o assunto e melhor ainda mostrando desfechos clínicos importantes de morbimortalidade.
Dentre todas as populações analisadas no estudo o subgrupo de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) foi o que mais se beneficiou, justamente devido a causa base da possível falha de extubação, a hipoventilação com aumento da PEEP intrinseca e redução da força muscular.
 Figura 1 - VNI no desmame - mortalidade



Figura 2 -  VNI no desmame - pneumonia


Na população em geral os benefícios ainda não são bem embasados para a utilização da técnica pós extubação, contudo pacientes obesos, cirurgia abdominal alta possuem uma tendência ao benefício, e fica a idéia para mais estudos.
Vale ressaltar que o uso da VNI deve ser imediato após a retirado do tudo para que o sistema respiratório permaneça sob pressão positiva e não sobrecarregue a musculatura. RETIROU O TUBO COLOCOU A MÁSCARA.
Assim, o uso criterioso da VNI no desmame difícil, essencialmente nos pacientes com DPOC com mais de 7 dias de VM após falha de extubação é amplamente indicado, pois reduz a mortalidade e morbidade como a pneumonia.


Grande abraço e até o próximo post

Referências

Karen E A Burns, Neill K J Adhikari, Sean P Keenan,  Maureen Meade.Use of non-invasive ventilation to wean critically ill adults off invasive ventilation: meta-analysis and systematic review. BMJ 2009; 338 : b1574. [Download AQUI]

Statement of the Sixth International Consensus Conference on Intensive Care Medicine. TASK FORCE: Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056.[Download AQUI]







  


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