sábado, 26 de fevereiro de 2011

PEEP na SARA interfere na mortalidade?

Certamente umas das grandes perguntas na unidade de terapia intensiva é o uso de altos níveis de pressão expiratória positiva final na síndrome do desconforto respiratório agudo. Geralmente níveis pressóricos  altos são utilizados em indivíduos com grau maior de hipoxemia e logicamente gravidade.
Uma revisão realizada no ano passa publicada no Journal American Medical Association analisou os três grandes estudos de pressão positiva na SARA o ALVEOLI (2004 - Estados Unidos); LOVS (2008 - Canadá, Arábia Saudida e Austrália); EXPRESS (2008 - França).
Os três estudos multicêntricos  com grupos controle sem realização de manobras de recrutamento e intervenção com ajustes de pressão positiva. 
As características particulares de cada estudo pode ser analizada na tabela 1.

Tabela 1 - Particularidades dos três estudos analisados.



O objetivo do estudo foi a evolução de pacientes com lesão pulmonar aguda e SARA recebendo ventilação mecânica com baixo volume corrente com altos x baixos níveis de PEEP e associação de subgrupos específicos. A diferenca mínima foi de 3 cmH2O para os níveis de PEEP (alta e baixa), com volume corrente menor que 8 ml/Kg em indivíduos maiores de 16 anos.
O mais interessante da revisão  é o alto número de pacientes envolvidos (n=2299) sendo 1136 no grupo que utilizou altos níveis de PEEP e 1163 naqueles que utilizaram baixos níveis sendo os grupos semelhantes, como pode ser visto na tabela abaixo.

Tabela 2 - Características dos pacientes inclusos.

Os dados foram coletados durante uma semana de tratamento com diferença significativa nos níveis de platô, lembrando que foram sempre mantidos abaixo de 30 cmH2O, fração inspirada de oxigênio, com maiores níveis para o grupo com PEEP menos elevada predispondo a toxicidade pelo oxigênio e a pressão arterial de O2.

Tabela 3 - Variáveis durante a primeira semana de tratamento.



Além da análise dessas variáveis foram avaliados pacientes com e sem SARA com o uso de PEEP alta e baixa. Demonstrando que apenas aqueles com SARA que utilizaram altos níveis de PEEP tiveram redução da mortalidade (28.5% vs 32.8%) e menor chance de morrer no hospital (34.1% vs 39.1%) quando comparado ao grupo com baixos níveis de PEEP , o que não ocorreu nos pacientes sem SARA mas com déficit de oxigenação, não demonstrando benefícios da terapia neste grupo.

Tabela 4 - Estratificação dos Pacientes com e sem SARA.




Apesar dos altos níveis de PEEP no grupo melhor beneficiado, os efeitos adversos não tiveram diferença estatística (instabilidade hemodinâmica, uso de drogas vasoativas, pneumotórax, etc.), enfim a manutenção da patência alveolar trouxe benefícios de desfechos prognótico importante.
O que devemos nos lembrar são os mecanismos de lesão para SARA que baseados em estudos  recentes o grau de distensibilidade dinâmica alveolar (driving pressure) perpertua a lesão além o atelectotrauma, principal resultante de utilização de níveis de PEEP insuficientes para a manutenção da CRF.
A análise da curva PxV pode mostrar bem isso e a manutenção de níveis pressóricos entre o seu ponto de inflexão inferior (ponto da abertura alveolar) e superior (ponto de distensão alveolar excessiva com pouca variação de volume).
O ideal sempre após a manobra de recrutamento é calcular a PEEP ideal, evitando a instabilidade de menor número de alvéolos, o III Consenso de Ventilação Mecânica trás este assunto bem embasado no capítulo sobre SARA, a maneira prática de fazer o cálculo é planejar e sempre levar em consideração o driving pressure (platô - peep) "quanto menor melhor" e ajustar a PEEP 2cmH2O acima do menor valor, ou seja, melhor complacência ja que o volume do cáculo não varia - estude mais sobre mecânica pulmonar no nosso blog.

Grande abraço e até o próximo.

Referência


Matthias Briel; Maureen Meade; Alain Mercat; et al. Higher vs Lower Positive End-Expiratory Pressure in Patients With Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome: Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2010;303(9):865-873. [Donwload AQUI]



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