domingo, 16 de janeiro de 2011

OBESIDADE: A luz da prática fisioterapêutica intensivista

Com o desenvolvimento tecnológico, aumento da ocupação profissional  e do sedentarismo, a poulação mundial além da expectativa de vida, está adquirindo também seus quilinhos a mais.
A obesidade é tida como um problema de saúde pública que traz consigo outras comorbidades como hipertireoidismo, hipertensão arterial, diabetes, arteriosclerose, arterosclerose, propenção a TVP e TEP, dentre outras condições patológicas.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica indivíduos obesos de acordo com o índice de massa corporal [IMC= peso (Kg)/altura(m)], onde o valor normal se situa entre 18,5 - 24,99 Kg/m², sobre peso de 25 - 29,99 Kg/m² e obesos maior ou igual a 30 Kg/m².

Obesidade I: 30 - 34,99 Kg/m²
Obesidade II: 35 - 39,99 Kg/m²
Obesidade III - Morbida: maior ou igual a 40 Kg/m²

Atualmente a população brasileira conta com uma média de 11,1%  obesos (IMC>30 Kg/m²) sendo 13,1% mulheres e 8,9% homens. Dados alarmantes e que estão crescendo em progressão geométrica no mundo todo.

Figura 1 - Porcentagem de obesos no Brasil 
 Fonte: World Health Organization (WHO) - Global Database on Body Mass Index




Figura 2 - Porcentagem de obesos no Brasil em relação ao sexo.

 Fonte: World Health Organization (WHO) - Global Database on Body Mass Index




Logicamente tratar esse tipo de paciente não é fácil devido a alta complexidade metabólica, difícil mobilidade no ambiente hospitalar, especialmente na UTI, além do baixo nível de tolerência ao exercício físico devido ao sedentarismo e  a reserva cardiorrespiratória.
Curioso de se observar é que o instrumento que possui valor prognóstico de mortalidade na unidade de terapia intensiva o APACHE (acute physiology and chronic health evaluation), não possui o IMC como fator influente, então alguns estudos fizeram a correlação entre o APACHE e a mortalidade em obesos, e encontraram que a obesidade é fator isolado para desfecho prognóstico de mortalidade, apesar de não haver diferença estatística no tempo de ventilação mecância, internação na UTI e infecção. como mostra a tabela extraída do estudo de Goulenok e colaboradores (2004).

Figura 3 - Análise univariada comparando obesos e eutróficos.

Desta forma podemos perceber o  impacto quando esses pacientes são internados em unidades de terapia intensiva, seja qual for motivo, deste alterações circulatórias, respiratórias, cardíacas e até mesmo pós-operatórias.
Ao certo como responsável por manter, restaurar e promover a funcionalidade deste indivíduo, nós fisioterapeutas devemos estar atentos para a entrada desses pacientes no ambiente de terapia intensiva, evitando a imobilidade no leito o quanto antes possível. O imobilismo gera perda da capacidade cardiorrespiratória, predispõe a formação de trombos venosos e possível TEP, além de favorecer o desenvolvimento de escaras e infecções. 
Mas se tratando de função vital dentro da unidade de terapia intensiva, devemos nos lembrar que esses pacientes possuem alterações pulmonares, o que mais chama a atenção é que indivíduos com IMC > 40 Kg/m² possui a idade pulmonar de aproximadamente 5 meses mais velha do que a cronológica para cada unidade de massa corpórea adicionada.
Idade essa avaliada pela espiromotria com o volume expiratório forçado no 1° segundo (VEF1), frequentemente reduzido em obesos devido a baixa capacidade pulmonar total (CPT) pelo processo restritivo, através da seguinte equação.

Para homens
Idade pulmonar = 2,87 × altura − (31,25 × VEF1 obtido) – 39,375

Para mulheres
Idade pulmonar = 3,56 × altura − (40,00 × VEF1 obtido) − 77,280

Fonte: Morris JF e colaboradores 1985

 Equação criada para detecção precoce de alterações pulmonares, que foi utilizada pelo brasileiro Melo e colaboradores (dez 2010) para comparar a idade cronológica e pulmonar de obesos mórbidos (IMC > 40 kg/m²), o qual encontrou menor função e consequentemente maior idade pulmonar, aproximadamente 10 anos a mais do que a idade cronológica em obesos, como mostra a figura abaixo.

Figura 4 - Comparação da idade cronológica e pulmonar em obesos e eutróficos


Não é incomum esses pacientes não aderirem ao tratamento conservador baseado em regularização da dieta calórica, exercícios e possivelmente medicamentos, sendo necessária a realização de cirurgia bariatrica. Claro que estamos mais do que acostumados com os efeitos deletérios na função pulmonar, hemodinâmica e muscular de um pós operatório, somando-se a isso a obesidade e suas comorbidades.
Pacientes obesos constumam perder 9 vezes a mais de capacidade residual funcional (CRF) 24 horas no pós cirúrgico do que indivíduos eutróficos, possuem menor mobilidade diafragmática pela alto volume abdominal  além do efeito anestésico. 
O período crítico de perda da função pulmonar é entre o 1° e 3° dia em que há queda de 45% na capacidade vital, 15% no volume minuto,25% no volume corrente, 45% no Índice Diafragmático, 50% na pressão inspiratória máxima. 
Tamanha é a deteriotização desses pacientes em pós cirúrgico do andar superior do abdomen que muitas vezes dão entrada no setor com suporte ventilatório invasivo, o que piora o seu prognóstico e cuja a grande difuldade que encontramos é no desmame ventilatório e extubação. Para isso medidas profiláticas devem ser tomadas.
Essencialmente se o paciente for tabagista ou ex-tabagista, medidas para resgatar a CRF e alivar o WOB podem auxiliar durante a extubação antes que este paciente entre em insuficiência respiratória, a instituição da VNI está bem embasada na literatura e deve ser utilizada imediatamente após a extubação.
Passada essa fase o desafio agora é manter esse paciente em boa evolução clínica funcional, sentar o paciente o mais precocimente possível reduz a mortalidade em em torno de 29% de acordo com um estudo realizado em Salvador por Soares e colaboradores 2010.
E assim progredir gradativamente, transferir para poltrona, ortostase, deambulação e assim por diante afim de resgatar e previnir alterações orgânicas nesses indivíduos.


Grande abraço e até o próximo.

 Referências
World Health Organization (WHO) - Global Database on Body Mass Index. Disponível em <http://www.who.int/en/>
Goulenok C, Monchi M, Chiche JD, Mira JP, Dhainaut JF, Cariou A. Influence of overweight on ICU mortality: a prospective study. Chest. 2004;125(4):1441-5. [Download AQUI]
Morris JF, Temple W. Spirometric “lung age” estimation for motivating smoking cessation. Prev Med. 1985;14(5):655-62.[Download AQUI]
Melo et. al. Accelerated lung aging in patients with morbid obesity. J Bras Pneumol. 2010;36(6):746-752. [Download AQUI]
Soares et. al.Withdrawal of bed following mechanic ventilation discontinuation: are there reflexes on mortality and intensive care unit length of stay? Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(1):27-32.[Download AQUI]
Moock et. al. O impacto da obesidade no tratamento intensivo de adultos. Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(2):133-137.[Download AQUI]



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