domingo, 9 de janeiro de 2011

2010: Retrospectiva do manejo ventilatório do H1N1

Após longos períodos de férias estou de volta, mas valeu a pena o descanso, a residência consome bastante e o tempo é curto para se viver. Em dezembro de 2010 a Critical Care Medicine publicou uma revisão sobre manejo ventilatório na insuficência respiratória hipoxêmica devido à H1N1.
Realizado um apanhado de várias extratégias evidenciando a rápida evolução para o quadro de  síndrome do desconforto respiratório agudo (SARA). Logo, entendemos que de imediatamente a extratégia é manter sempre baixo volume corrente, pressão de platô e driving pressure (Vt: 4 - 6 ml/Kg;  Ppl < 30 cmH2O; Dprs < 16 cmH2O), com o objetivo de evitar a distenção alveolar e todo mecanismo de lesão mecânica desencadeado pelas integrinas na mecanotransdução. Medidas estas que reduzem o tempo de internação na UTI e de morbimortalidade.
Alguns estudos pequenos ressaltaram ainda o uso de modos ventilatórios alternativos para incremento da oxigenação desses pacientes a high-frequency oscillatory ventilation (HFOV) ou simplesmente ventilação de alta frequência e a airway pressure realease ventilation (APRV) - ventilação por liberação de pressão nas vias aéreas, que caracteristicamente trabalha com dois níveis pressóricos (similar ao PCV). Como esses pacientes possui baixa complacência pulmonar os elevados níveis de pressão podem aumentar a CRF e diminuir o espaço morto melhorando a oxigenação. Entretanto os estudos são poucos e com pequena amostra necessitando de melhores metodologias para instituição da técnica de forma segura.
  E quantas vezes nos deparamos com aquele paciente jovem em franca insuficiência respiratória hipoxêmica, refratária a oxigenoterapia, elevado WOB, Rx com opacidade heterogênia se alastrando,  sentimos nos tentados a utilizar a VNI com seus níveis pressóricos para aumentar a área de troca e possívelmente resolver a situação, CUIDADO, não é bem assim que mostram os estudos.
A evolução da deteriorição do quadro  de pacientes com H1N1 é muito rápida e o retardo na intubação pode trazer malefícios como queda do nível de consciência, instabilidade hemodinâmica  e aumento do consumo de oxigênio e consequentemente fadiga da musculatura ventilatória.
A ventilação mecânica invasiva proporciona repouso da musculatura ventilatória e melhor pressurização do parênquima pulmonar, que se encontra com altas forças tensoativas devido ao infiltrado inflamatório. Na maioria das situação esse tipo de paciente necessita de altos níveis de pressão e manobras de recrutamento pulmonar, principalmente  quando níveis de oxigenção começam a cair, necessitando de altos níveis de PEEP e de FiO2 > 80%. 
Segundo a literatura há diminuição de mortalidade e de internação na UTI de pacientes criteriosamente submetidos a manobras de recrutamento, mas o que está firmemente estabelecido é que há uma melhora da oxigenação, especialmente quando PaO2/FiO2 < 100.
Outra grande alteranativa de alterar regiões dependentes pulmonares é a posição prona que além de recrutar toda região posterior (aumentando da CRF), diminui o shunt pulmonar e previne lesões de decúbito, claro que selecionando os pacientes e envolvendo toda a equipe multi. Contudo existem os efeitos adversos como arritmias, extubação acidental (sempre alguém para proteger a cabeça e o tubo do paciente) e perdas de acessos.
Mas a grande questão é até quando podemos tolerar a hipoxemia, apesar dos escassos estudos alguns ainda nos mostram que somente a hipoxemia não está ligado a alteração cognitiva após 1, 2 e 6 anos de alta hospitalar, apesar de lesão em outros orgãos não serem avaliadas com esse fator. Na verdade a melhor avaliação para a oxigenação é a de oferta de oxigênio. através da seguinte equação.

Of.O2 = Débito Cardiaco x conteúdo total de oxigênio arterial (CaO2)

CaO2 = (1,34 x Hb x SaO2) + (0,003 x PaO2)

Uma vez que em pacientes sedados (Ramsay 5-6) são necessárias menores taxas de oxigênio já que o consumo é reduzido, claro que preponderando o fator infeccioso. Devemos avaliar sempre a SvOassim como níveis de lactato.
E se mesmo assim com ajustes ventilatórios, sedação e se necesssário curarização, níveis de saturação de 80 - 90% são aceitos permanecendo o paciente com baixo consumo de oxigênio (SvO2 e Lactato).

Na verdade o que conhecimos ainda é muito pouco para fechar ao certo condutas, o que temos nesse momento são norteamentos, afinal um ano ou dois de experiência não é nada perto dessa complexa máquina humana.





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