segunda-feira, 28 de junho de 2010

Um breve ensaio

De volta à ação e a meus momentos de distração.
Algo sempre a ser avaliado no ambiente de terapia intensiva ao se empregar uma terapêutica é o seu custo benefício, além claro de seus riscos.

"Menos Chest e mais Physiotherapy" .... como prega insistentemente nosso grande R. Gosselink. Recuperar a função é preciso e urgente, fazer arte com movimento não é pra qualquer um.
A precocidade, raciocínio lógico e conhecimento físico-funcional é algo imprescindível a nossa profissão.
Notoriamente quando lançamos mão de um recurso fisioterapêutico temos que deter total conhecimento do seu funcionamento físico e interação com o organismo
.
Nossa função, mesmo que dentro de um ambiente crítico dentro da UTI, não é só deixar o pulmão do indivíduo limpinho e com o MV +, temos que nos preocupar mais com o lado funcional, qualidade de vida pós alta da UTI, e claro efeitos deletérios do imobilismo, redução do processo inflamatório generalizado existente, aumento da capacidade aeróbica e anaeróbica, enfim uma série de benefícios que devemos nos preocupar e aplicar de acordo a clínica e prioridade de cada paciente, estipulando constantemente o diagnóstico físico-funcional.
E uma das principais preocupações após processos cirúrgicos da parede torácica e abdominal, é toda alteração muscular presente nessa região, além de efeitos pulmonares como a perda de unidades alveolares aeradas resultando em diminuição da capacidade residual funcional (CRF), e claro dor e imobilismo que assim geram um ciclo vicioso que deve ser quebrado o mais precocemente possível.
Cirurgias do trato digestivo são cada vez mais constantes devido o aumento no índice de câncer, e quanto mais auto o local manipulado piores serão os efeitos deletérios, como o risco de mediastinite, fístulas são mais freqüentes e claro alterações pulmonares, atelectasias, derrame e lesão pleural.
Logo o quanto antes o resgate da função orgânica ou pelo menos minimização dos efeitos deletérios melhor será o prognóstico do paciente com diminuição gradativa de riscos. 
Entretanto em muitas situações de cirurgias de grande porte as complicações no PO são inevitáveis, e o desenvolvimento de SIRS, colapso alveolar extenso e conseqüentemente insuficiência respiratória  aguda (IRpA) hipoxêmica, ocasionada pelo shunt intrapulmonar é uma causa freqüente e difícil de ser abordada com a terapêutica.
A dificuldade se encontra pelo quadro apresentado durante a IRpA com a taquicardia, taquipnéia com aumento do WOB, Sat < 90% mesmo com oxigenoterapia (responsável também pelo agravamento da SIRS e perda de unidades alveolares por gerar atelectasias de absorção).
Ao se deparar com a situação pensamos: mobilizar? - talvez, mas não temos reserva cardiorrespiratória para isso, posicionar pode ser uma opção bastante eficaz - incrementar oxigenoterapia? - não resolveria a causa apenas agravaria o quadro - inspirometria de incentivo? - bastante eficaz na reversão de atelectasia entretanto o trabalho muscular ja aumentado não é favorável para a situação, já que temos um aumento do WOB durante o tratamento principalmente com incentivadores a fluxo, talvez após a reversão do quadro agudo seja a opção - padrões ventilatórios? em situações intensas de dispnéia padrões insuflativos não são realizados de forma tão eficaz, DESESPERO DURANTE A HIPOXEMIA. - manobras de descompressão? - poderia ser instituída e possivelmente eficaz, apenas considerar a atelectasia importante, a alta FR, e alteração do padrão ventilatório, dificultando a técnica.
Para tal paciente a instituição de VNI, recurso eficaz para a eficaz aumento da CRF e bastante utilizado, é contra-indicada durante o pós operatório imediato, claro cirurgias do trato digestivo superior a aplicação de uma pressão pela ventilação mecânica pode causar a deiscência de suturas cuja principal causa é a AEROFAGIA. EPAP pode ser a solução nessa faca de dois gumes. Hora essa, as duas lançam mão de pressurização, e a contra-indicação?????
E agora DR??????? determinadas situações não encontramos em livros e escrito por ai na internet, por isso somos profissionais; nos formamos com o intuito de analisar e traçar uma terapêutica de acordo a cada caso, pensar é o nosso papel.
Deter conhecimento do funcionamento do nosso dispositivo é algo impressindível, pensar em seu custo benefício mais ainda. 

Então vamos pensar um pouco:


A ventilação mecânica não invasiva possui a capacidade de restaurar a CRF através da  pressão continua nas vias aéreas (CPAP), assim como a pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP). Ambos os recursos utilizam a pressão similarmente, entretanto a cpap possui uma pressurização continua e o epap somente durante a expiração.
Mas o ponto chave dos dois dispositivos é o seguinte: a VNI utiliza a pressurização através de um FLUXO contínuo que pode variar sua intensidade de acordo com mecânica ventilatória do paciente para manter o valor estipulado de pressão; O EPAP modula uma resistência expiratória empregada através de um sistema de válvula - Spring load- responsável pela peep, que diferentemente da ventilação mecânica não utiliza fluxo de ar para ser empregada e sim resistência ao fluxo do próprio paciente.
Resumindo: DURANTE A VNI O RISCO DE AEROFAGIA E CONSEQUENTEMENTE FÍSTULA É PRATICAMENTE INEVITÁVEL PELO FLUXO EMPREGADO, JA NO EPAP NENHUM FLUXO É FORÇADO NA VIA AÉREA DO PACIENTE, DESDE JÁ MAIS SEGURO.


Mas para entender melhor vamos visualizar na figura abaixo.

Figura 1 - VNI - CPAP




 








Figura 2 - EPAP





















Figura 3 - CPAP e sua interação no sistema








Figura 4 - EPAP e sua interação no sistema



Desse forma o EPAP... pensando no prolongamento expratório e ativação dos solidarios poros de Khon e canais de Lambert,  pode ser um recurso seguro e eficaz preponderando o custo benefício perante o quadro clínico apresentado pelo paciente.
Claro, posicionar o paciente de forma que o diafragma e toda a mecânica ventilatória esteja de forma favorável... sedestação se possível .. elevar a cabeceira o máximo do seu limite.
E assim instituir a terapêutica
Extremamente necessário chamar a tenção do paciente para a terapeutica a ser instituida, ressaltar a importante colaboração do indivíduo e explicar todo o procedimento:
... VAMOS LÁ SEU FULANO, ESSE MÁSCARA É SÓ PRA GERAR UMA RESISTÊNCIA E ABRIR SEU PULMÃO PARA MELHORAR SUA RESPIRAÇÃO, O NÍVEL DE PRESSÃO QUE O SENHOR SENTE É SÓ DE SEGURANÇa PARA COLABORAR COM O EXERCÍCIO QUE EU ESTOU PEDINDO AO SENHOR.... E ASSIM POR DIANTE


O influxo de ar gerado para dentro dos pulmões com a ventilação mecânica varia de acordo a mecânica ventilatória e comportamento do paciente, desta forma, é uma técnica que depende bastante da colaboração e compreensão por parte do paciente. Além disso durante o fluxo gerado em vias aéreas as funções neuronais começam a ser ativadas desencadeando o REFLEXO DE HERING-BREUER, responsável pela proteção pulmonar durante insuflações excessivas, gerando um arco reflexo a nível do núcleo do trato solitário que possuem neurônios que por sua vez, dividem - se em 2 grupos: 1a - não recebem aferência do nervo vago e 1b - afetados de forma inibitória pelo nervo vago, por estímulos provenientes da distenção dos receptores de estiramento do pulmão - REFLEXO DE HERING - BREUER
INSPIRAÇÃO - INSUFLAÇÃO PULMONAR - ATIVAÇÃO DE RECEPTORES - AFERENCIAS VAGAIS - CENTRO PNEUMOTÁXICO PONTINO - INTERRUPÇÃO DA INSPIRAÇÃO - ASSINCRONIA VENTILATÓRIA - INEFICIÊNCIA TÉCNICA - AUMENTO DO WOB.

Logo após assegurar o o que foi ganho é impressindível, mobilizar é preciso... sentado.. de pé ... vamos lá .. trabalho proprioceptivo, controle axial, enfim sistematize, faça o que for preciso.
Retire o máximo de O2 possível afim de manter uma Sat. acima de 95%, para evitar perpertuação da SIRS e ateletasia por absorção, sente o máximo de tempo possível.
Desde já agradeço e até a próximo.


Com Deus ai .. e fisioterapeutas também salvam vidas.

Leia:
Guidelines for the physiotherapy management of patient. the adult, medical, spontaneously breathing. Physiotherapy Guideline Development Group; Thompson, P Vaughn, J White and on behalf of the British Thoracic Society;Hughes, M Lincoln, C Mikelsons, C Potter, J Pryor, L Rimington, F Sinfield, C; J Bott, S Blumenthal, M Buxton, S Ellum, C Falconer, R Garrod, A Harvey, T

GOSSELINK, R. et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Med. n.34, v. 7, p. 1188-1199, 2008. 

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol, n.33, (Supl 2), 2007.

Mobilidade Funcional. Um ensaio crítico sobre a terapia de expansão pulmonar- TEP. < http://mobilidadefuncional.blogspot.com/search/label/TERAPIA%20DE%20EXPANS%C3%83O%20PULMONAR%20-%20TEP >  

Hopkins RO, Spuhler VJ, Thomsen GE. Transforming ICU culture to facilitate early mobility. Crit Care Clin. 2007;23(1):81-96.

Needham MD. Mobilizing Patients in the Intensive Care Unit Improving Neuromuscular Weakness and Physical Function. JAMA. 2008;300(14):1685-1690.
Winkelman, C. Crit Inactivity and inflammation in the critically Ill patient., Care Clin 23 (2007) 21 - 34.

 




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Um comentário:

  1. cada vez melhor.. paraéns...Engraçado que costumamos pensar em técnicas mais sofisticadas para tratar enquanto um raciocinio fisiológico nos leva a algo bastante simples! Além da aerofagia, que deve ser evitada neste paciente, pensar a nivel central onde está o berço das aferências periféricas na integração cardiorespiratória no bulbo... o NTS que abarca tanto o o barorreflexo quanto o quimiorreflexo e o reflexo de Hering-Breuer possuem vias comuns, sendo que ativação desse relexo poderá reduzir a atividade do quimio e realçar a atividade do baro, que ao nivel do NTS reduz a atividade simpática e a PA, que deve ser mantida constante... complicado mas com o EPAP o pct tbm corre risco de hiperinsuflação em situações de ajustes inadequados da ventilação e uma diminuição da força dos músculos inspiratórios. niveis pressoricos adequados devem ser administrados ao paciente avaliando não somente os componentes respiratórios mas também a hemodinâmica, que se altera a cada ciclo respiratório com a ativação do NTS para controle cardiorespiratório através da liberação das saudosas catecolaminas... viva elas.
    ahh..
    gostei do título... srsrrss

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